Unser Online Fragebogen für Ihr persönliches Angebot.
Schritt 1 von 5
1
Personen
2
Gesundheitszustand
3
Betreuungskraft
4
Ansprechpartner
Es wurden nicht alle Pflichtfelder ausgefüllt. Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben.
Die Formularüberprüfung war erfolgreich!
zu betreuende Personen
Wieviele Personen sollen betreut werden?
*
1
2
Person 1
Vorname
*
Vorname
Nachname
*
Nachname
Geschlecht
*
bitte wählen...
männlich
weiblich
Geschlecht
Geburtsdatum
*
z.B. 01.01.1980
Adresse
*
Straße und Hausnummer
PLZ / Stadt
*
Postleitzahl und Stadt
Größe
*
in Zentimeter
Gewicht
*
in Kg
Pflegegrad
*
beantragt
kein
1
2
3
4
5
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch den Pflegedienst:
*
ja
nein
geplant
Soll zukünftig auch ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden:
*
ja
nein
In welchem Umfang möchten Sie die Leistungen des Pflegedienstes in Anspruch nehmen:
Leben weitere Personen im zugehörigen Haushalt: z. B. Ehemann/Ehefrau, Angehörige:
*
ja
nein
Um welche Person handelt es sich?
Person 2
Vorname
*
Vorname
Nachname
*
Nachname
Geschlecht
*
bitte wählen...
männlich
weiblich
Geschlecht
Geburtsdatum
*
z.B. 01.01.1980
Größe
*
in Zentimeter
Gewicht
*
in Kg
Pflegegrad
*
beantragt
kein
1
2
3
4
5
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch den Pflegedienst:
*
ja
nein
geplant
Soll zukünftig auch ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden:
*
ja
nein
In welchem Umfang möchten Sie die Leistungen des Pflegedienstes in Anspruch nehmen:
Gesundheitszustand der zu betreuenden Person
Person 1
Wie ist die Mobilität der zu betreunden Person?
*
uneingeschrängte Mobilität
leicht gehbehindert
rollatorfähig
rollstuhlfähig
bettlägerig
Wie ist der geistige Zustand der zu betreuenden Person?
*
klar
teilnahmslos
apathisch
verwirrt
agressiv
Welche Krankheiten liegen vor?
Dauerkatheder
Asthma
Allergien
Diabetes
Dekubitus
Demenz
Herz-Kreislauferkrankung
Osteoporose
Rheuma
künstlicher Darmausgang
Alzheimer
Schlaganfall
Parkinson
multiple Sklerose
Krebserkrankungen
sonstiges
Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten:
*
ja
nein
An welchen ansteckenden Krankheiten leidet die Person?
Charakterisieren Sie bitte die zu betreuende Person in folgenden Bereichen:
Körperpflege
*
bitte wählen...
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Baden/Duschen
*
bitte wählen...
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
An-/Auskleiden
*
bitte wählen...
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken
*
bitte wählen...
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Urinkontrolle
*
bitte wählen...
kontrolliert
teilweise inkontinent
inkontinent
Stuhlkontrolle
*
bitte wählen...
kontrolliert
teilweise inkontinent
inkontinent
Schluckstörungen
*
bitte wählen...
keine
hat Störungen
PEG Sonde
Ein-/Durchschlafen
*
bitte wählen...
keine Probleme
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Wie oft pro Nacht benötigt der Patient Hilfe:
*
bitte wählen...
nie
1 mal
2-3 mal
mehr als 3 mal
Diät:
*
ja
nein
Welche Diät wird zur Zeit angewendet?
Beschreiben Sie bitte Wesen und Charakter der zu betreuenden Person, z.B. Hobbys, Tagesablauf, Rituale, Sonstiges, Individuelle Hilfestellung:
Person 2
Wie ist die Mobilität der zu betreunden Person?
*
uneingeschrängte Mobilität
leicht gehbehindert
rollatorfähig
rollstuhlfähig
bettlägerig
Wie ist der geistige Zustand der zu betreuenden Person?
*
klar
teilnahmslos
apathisch
verwirrt
agressiv
Welche Krankheiten liegen vor?
Dauerkatheder
Asthma
Allergien
Diabetes
Dekubitus
Demenz
Herz-Kreislauferkrankung
Osteoporose
Rheuma
künstlicher Darmausgang
Alzheimer
Schlaganfall
Parkinson
multiple Sklerose
Krebserkrankungen
sonstiges
Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten:
*
ja
nein
An welchen ansteckenden Krankheiten leidet die Person?
Charakterisieren Sie bitte die zu betreuende Person in folgenden Bereichen:
Körperpflege
*
bitte wählen...
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Baden/Duschen
*
bitte wählen...
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
An-/Auskleiden
*
bitte wählen...
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken
*
bitte wählen...
selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Urinkontrolle
*
bitte wählen...
kontrolliert
teilweise inkontinent
inkontinent
Stuhlkontrolle
*
bitte wählen...
kontrolliert
teilweise inkontinent
inkontinent
Schluckstörungen
*
bitte wählen...
keine
hat Störungen
PEG Sonde
Ein-/Durchschlafen
*
bitte wählen...
keine Probleme
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Wie oft pro Nacht benötigt der Patient Hilfe:
*
bitte wählen...
nie
1 mal
2-3 mal
mehr als 3 mal
Diät:
*
ja
nein
Welche Diät wird zur Zeit angewendet?
Beschreiben Sie bitte Wesen und Charakter der zu betreuenden Person, z.B. Hobbys, Tagesablauf, Rituale, Sonstiges, Individuelle Hilfestellung:
Anforderungen an die Betreuungskräfte und Rahmenbedingungen
Geschlecht
*
bitte wählen...
Frau
Mann
egal
Alter
*
20 - 30 Jahre
30 - 40 Jahre
40 - 50 Jahre
älter als 50 Jahre
egal
Sprachkenntnisse
*
bitte wählen...
sehr gut
gut
befriedigend
Führerschein
*
bitte wählen...
ja, sehr wichtig
egal
Nichtraucher
*
bitte wählen...
ja, sehr wichtig
Rauchen draußen möglich
egal
Welche besonderen Erwartungen stellen Sie an die Betreuungskraft: (Charakter, Eigenschaften, Körperliche Belastbarkeit)
Rahmenbedingungen
*
bitte wählen...
Großstadt
Kleinstadt
Ländlich
Wohnsituation
*
bitte wählen...
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Wohnung
Einkaufsmöglichkeiten
*
bitte wählen...
ca. 10 min.
ca. 20-40 min.
ca. 1 Stunde
Kann dem Personal ein separates Zimmer zu Verfügung gestellt werden:
*
ja
nein
Verfügt dieses Zimmer über ein TV Gerät:
*
ja
nein
Existiert ein Internetanschluss oder ist die Installation möglich:
*
ja
nein
Besteht die Möglichkeit einer Telefonflatrate ins EU-Ausland:
*
ja
nein
Anmerkungen:
Freizeit:
*
bitte wählen...
2 Std./Tag
1 Tag/Woche
nach Absprache
Dauer der Gesamtbetreuung:
*
bitte wählen...
1-2 Monate
3 Monate und länger
Geplanter Beginn der Betreuung:
*
Haustiere:
*
ja
nein
Welche Haustiere gibt es?
Gibt es eine Haushaltshilfe:
*
ja
nein
Wie oft kommt die Haushaltshilfe zum Einsatz?
Welche hauswirtschaftlichen Leistungen sollen von der Betreuungskraft übernommen werden?
Essenszubereitung
Waschen/Bügeln
Einkäufe erledigen
Leichte Gartentätigkeiten
Welche weiteren Hilfen benötigt der Patient:
Ansprechpartner
Anrede:
bitte wählen...
Frau
Herr
Vorname
*
Vorname
Nachname
*
Nachname
Adresse
*
Straße und Hausnummer
PLZ / Stadt
*
Postleitzahl und Stadt
Telefon
*
Fax
Mobil
E-Mail
*
Verwandschaftsgrad
Wie möchten Sie ihr Angebot erhalten?
*
E-Mail
Post
Fax
Wie sind die auf uns aufmerksam geworden:
bitte wählen...
Internet
Radio
Prospekte
Bekannte
Pflegestützpunkt
andere
Welche:
Rückruf
Jede Betreuungssituation ist besonders. Gern würden wir noch mehr über Wünsche und Bedürfnisse erfahren. Hierzu bieten wir Ihnen ein unverbindliches Beratungsgespräch an.
Die zusätzlichen Informationen helfen uns das Angebot noch individueller und persönlicher zu gestallten.
Wünschen Sie eine telefonische Kontaktaufnahme durch unsere freundlichen Berater?
*
ja
nein
An welchem Datum dürfen wir Sie zurückrufen?
*
Um welche Uhrzeit dürfen wir Sie zurückrufen?
*
bitte wählen...
08:30 Uhr
09:00 Uhr
09:30 Uhr
10:00 Uhr
10:30 Uhr
11:00 Uhr
11:30 Uhr
12:00 Uhr
12:30 Uhr
13:00 Uhr
13:30 Uhr
14:00 Uhr
14:30 Uhr
15:00 Uhr
15:30 Uhr
16:00 Uhr
16:30 Uhr
Datenschutz
Ich erteile hiermit mein Einverständnis, dass die Lebenshilfe24 GmbH alle im Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwenden darf. Zur Weiterleitung der angegebenen Daten bin ich befugt und erkläre mich einverstanden, dass diese, soweit es für die Bearbeitung der Anfrage notwendig ist, an unsere Vertragspartner weitergeleitet werden dürfen.
Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
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